コンビニ決済用バーコード希望フォーム

氏名(漢字)に記載の本人で間違いありません。(必須)

ご記入いただいた二次連絡先がご家族の場合に限り、本件の債権者名・債権内容をお伝えする可能性があることに同意します(必須)

ご申告いただいた情報を最新のものとして連絡を差し上げる可能性があることに同意します(必須)

レンタル機器がある場合など内容によってはバーコードの発行ができない場合があることに同意します(必須)(必須)

※ご本人様以外からのご申告は受付できません。ご相談希望の場合、お電話にて受付いたします。
※上記についてご同意いただけない場合、メールでの相談は受けかねます。当フォームからではなくお電話にてご連絡をお願いいたします。
※お約束通りのご入金をいただいている限り、二次連絡先へご連絡することはございません。
※このフォームを送信いただいただけでは、ご要望を承諾したことにはなりません。
※既にご入金のお知らせをいただいている場合は、口座振込にてご対応をお願いいたします。

ご要望の可否について、メールにて結果をご連絡いたします。

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